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Los Fondos Administrados de Salud
Dichos fondos son administrados bajo diversos regímenes
que pueden diferenciarse según:
1.- La empresa administradora:
1.1.- Empresas de seguros que manejan estos fondos de
manera complementaria a su actividad propiamente aseguradora.
1.2.- Empresas mercantiles.
2.- Según el alcance de la gestión administrativa:
2.1.- En algunos casos la empresa se encarga de otorgar
claves para el ingreso del usuario a los centros hospitalarios,
realizar los trámites para verificar que el siniestro
se encuentre cubierto y el monto de la indemnización,
pero la administración de los fondos y el pago de
la indemnización la realiza el contratante.
2.2.- La segunda modalidad consiste en que además
de la tramitación del servicio, verificación
de los siniestros y monto de indemnización incluye,
liquidación del siniestro, administración
de los recursos o del fondo destinado a tal actividad y
pago de los gastos en que se incurra con ocasión
de los siniestros.
Dentro de este genero de contratos existen también
los fondos de salud constituidos por aportes hechos por varios
asociados, conjunta o separadamente de aportes hechos por el
patrono o por cajas de ahorro, en los cuales se distribuyen
los riesgos entre los asociados o participantes. En estos casos,
estamos en presencia de asociaciones de seguros mutuos, regidas
por el artículo 365 del Código de Comercio. Esta
figura, por expresa voluntad del Legislador, debe ser regulada
mediante una ley especial, que establezca el marco normativo
de las mutuas y cooperativas.
Los planes de servicios médicos autoadministrados,
constituyen modalidades de autoseguro por medio de las cuales,
los recursos que iban a ser utilizados en el pago de primas
de hospitalización, cirugía y maternidad, son
administrados por la empresa, quien se encarga de la inversión
de los recursos, administración y prevención
de riesgos y liquidación de siniestros. En estos casos
los beneficiarios del plan (ordinariamente trabajadores de
las empresas) no contribuyen o si lo hacen se trata de cantidades ínfimas
en relación con el monto destinado a la actividad. Constituyen
modalidades de autoseguro.
Los fondos autoadministrados de salud o pólizas autoadministradas
constituyen en realidad una modalidad de autoseguro por parte
del contratante, bajo la cual, el patrono o empleador, antes
que pagar una prima de seguro, prefiere destinar los fondos
a una administración la cual se hace a través
de empresas de seguros o de otras empresas o corredores de
seguros. La Superintendencia de Seguros considera que cuando
la actividad es realizada por los corredores constituye una
actividad ilegal, en virtud de que el objeto único de
las sociedades de corretaje debe ser la intermediación
en las operaciones de seguros y por otra parte, la realización
de actividades de este tipo por parte de intermediarios de
seguros constituiría competencia ilegal.
En realidad la parte en la cual considera este Organismo
debe prestarse más cuidado, la constituyen las empresas
que administran esos fondos sin tener ningún tipo de
control por parte del Estado Venezolano, las cuales podrían
estar realizando actividades de captación ilegal de
recursos, y por ende sujetos a las penalidades establecidas
en la Ley General de Bancos y otras Instituciones Financieras.
En los últimos tiempos este sistema ha tenido un gran
desarrollo, y en la actualidad se ha observado un incremento
en el número de consultas sobre la implementación
de planes a través de los cuales las cajas de ahorro
están sustituyendo sus pólizas de hospitalización,
cirugía y maternidad por planes administrados de salud,
los cuales han sido calificados por la Superintendencia de
Seguros como asociaciones de seguros mutuos, regidas por el
Código de Comercio.
Otra modalidad que se ha visto en la práctica lo constituye
la administración de los recursos destinados a cubrir
los riesgos de salud de los trabajadores por parte de la propia
empresa, caso específico de PDVSA y sus empresas filiales
que en algunos casos han destinado los fondos que anteriormente
destinaban al pago de prima a "autoasegurarse" logrando
al parecer buenos resultados en los tres años en que
tienen bajo este sistema.
En cuanto a la naturaleza jurídica de este tipo de
los servicios administrados de salud, debemos señalar
que como todo contrato presentan una serie de condiciones o
circunstancias que lo configuran y que son indispensables para
su existencia y para su validez, llamadas doctrinariamente
elementos del contrato.
Desde el punto de vista de la estructura técnica
del contrato, sus elementos pueden clasificarse en esenciales (indispensables
para la existencia y para la validez del contrato como tal), naturales (aquellos
característicos de un tipo normal de contrato) y accidentales (aquellos
elementos introducidos por las partes en el contrato para limitar
o modificar sus efectos normales).
Para el estudio del contrato denominado servicio administrado
de salud, nos centraremos en el análisis de algunos
de sus elementos esenciales, los cuales son: causa y objeto.
En cuanto al elementos causa del contrato, lo podemos
definir como la finalidad que han perseguido las partes al
contratar, la cual debe ser lícita. En el contrato de
servicio administrado de salud la causa o finalidad perseguida
por el contratante es obtener la prestación de una actividad,
que consiste en la administración de una cantidad de
dinero determinada (generalmente depositada en un fondo de
activos líquidos o bien constituida bajo la figura de
un fideicomiso), la cual esta destinada a satisfacer los gastos
referentes a hospitalización, cirugía y maternidad
efectuados por sus empleados; por otra parte la causa del contrato
para la empresa de seguros o la administradora del fondo es
la obtención de un lucro como consecuencia de la actividad
de administración desplegada por ella.
El objeto del contrato al cual nos hemos referido no es otro
que la creación y regulación de una serie de
obligaciones tanto para el contratante como para la empresa
de seguros o administradora del fondo, por tratarse de un contrato
bilateral. El objeto de las obligaciones del contratante son
por una parte un hacer, cuya prestación consiste en
la constitución y mantenimiento del fondo, y por otra
parte un dar que consiste en el pago de un determinado porcentaje
a la empresa asegurada o administradora de los bienes, en concepto
de contraprestación por la actividad desarrollada por ésta.
El objeto de la obligación de la empresa asegurada
o administradora del fondo es una obligación de hacer,
consistente en una prestación positiva, la cual no es
otra que la administración del fondo antes mencionado,
procediendo al pago de aquellos gastos que por concepto de
hospitalización, cirugía y maternidad; previstos
en el contrato, hayan realizado los empleados del contratante,
dicho pago puede efectuarse generalmente a travésde
dos modalidades distintas, una de ellas el reembolso al empleado
por los gastos que haya efectuado, y la otra consistente en
el pago directo a la institución medica hospitalaria
que prestó sus servicios al empleado.
Una vez establecidos los elementos esenciales del contrato
de servicio administrado de salud (en lo relativo a su causa
y objeto) es necesario definir esos mismos elementos en el
contrato de seguros, lo que nos permitirá luego de su
comparación concluir si el negocio jurídico objeto
de este estudio es un contrato de seguros.
El interés ha sido considerado como la causa de
los contratos de seguros, el cual debe existir en el momento
en que se contrate y subsistir junto con el contrato.
Para el asegurador el interés consiste en la realización
de un negocio lucrativo, encontrándose que tanto en
el contrato de seguros como en el de servicios administrados
o autoadministrados de salud la causa es igual para la empresa
aseguradora o administradora, la obtención de un lucro
(es necesario observar que la finalidad de obtener un lucro
no es característico del contrato de seguros, ya que
puede presentarse en gran variedad de contratos).
En el contrato de seguros el interés para el tomador
es el de precaverse de un riesgo, mientras que en el contrato
autoadministrado de salud la causa para el contratante es la
obtención de una prestación que consiste en la
administración de una cierta y determinada cantidad
de dinero, destinada a satisfacer los gastos referentes a hospitalización,
cirugía y maternidad efectuados por sus empleados.
En cuanto al objeto de la obligación del contrato de
seguros, la doctrina mayoritaria ha establecido que este elemento
está representado por el riesgo y la prima.
La prima representa el objeto de la obligación
del tomador, la que podemos definir como la contrapartida de
la cobertura del riesgo, en un sentido técnico es la
equivalencia actual del riesgo cuya cobertura asume el asegurador.
Al analizar el objeto de las obligaciones del contratante en
los servicios administrado de salud, observamos que consiste
por una parte en un hacer, representado por la constitución
y mantenimiento de una determinada cantidad de dinero en un
fondo de activos líquidos o un fideicomiso, y por otra
una obligación de dar o pago de una suma de dinero como
contraprestación de la actividad de administración
del fondo por parte de la empresa aseguradora o administradora
del fondo.
El objeto de la obligación de la empresa aseguradora
en el contrato de seguros es la cobertura del riesgo y una
vez ocurrido éste, se hace exigible una obligación
de dar consistente en el pago de la indemnización o
de la prestación debida. En los servicio administrado
de salud el objeto de la obligación de la empresa de
seguros o de la administradora del fondo es una obligación
de hacer, consistente en la administración del fondo.
De las observaciones anteriores podemos concluir que los
servicios administrados de salud no pueden ser considerados
como un contrato de seguros en vista que no cumplen con los
elementos esenciales de este tipo de contratos, por cuanto
la administradora del fondo no asume ningún riesgo,
limitándose a la administración de los bienes
destinados al pago de los gastos de hospitalización,
cirugía y maternidad que hayan efectuado los empleados
del contratante, debiendo éste reponer periódicamente
el monto establecido cuando el fondo resulte deficitario.
Por otra parte, en los servicios administrado de salud no
observamos la existencia del objeto de la obligación
del tomador del seguro, consistente en el pago de la prima,
la cual conforme al artículo 561 del Código de
Comercio es ganada por el asegurador y pude exigirla desde
el momento en que los riesgos corren por su cuenta; en el contrato
objeto de este análisis, la cantidad de dinero constituida
en un fondo por el contratante, es propiedad de éste.
Al no existir un riesgo asumido por la empresa de seguros, ésta
no podría tener derecho a prima alguna, y la contraprestación
que recibe es una remuneración por concepto de la actividad
desplegada en la administración del fondo.
De lo anterior podemos concluir que los servicios administrados
de salud o administración por tercera parte, consisten
en la administración de fondos que son colocados por
una persona, generalmente el patrono, con el objeto de cubrir
los gastos médicos en que puedan incurrir terceros -
beneficiarios. Normalmente esos planes cubren los mismos tipos
de gastos médicos que cubren las pólizas de hospitalización,
cirugía y maternidad. El constituyente del fondo debe
reponer el mismo una vez que éste se agote en una determinada
proporción. En estos casos no se traslada el riesgo
y no es en consecuencia una operación de seguros. |
