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La Prueba de la Preexistencia y su diferencia
con los Lapsos de Espera
El criterio sostenido por esta Superintendencia de Seguros
en cuanto a los rechazos fundados en causas preexistentes es
el siguiente: no deben confundirse los términos "preexistencia" y "plazos
de espera", tal como lo indica la empresa La Confederación
del Canadá Venezolana C.A. Este último está referido
a aquel término de tiempo en el que el asegurador no cubre
los siniestros que ocurran durante el mismo, mientras que la
preexistencia está dirigida a evitar que las empresas
de seguros cubran enfermedades existentes antes de la contratación
de la póliza, sean conocidas o no; se excluyen de esta
forma las enfermedades congénitas o adquiridas y las existentes
antes de la contratación de la póliza.
En el primero de los casos, si ocurre un siniestro durante
los plazos de espera, la empresa de seguros podrá rechazar
el siniestro simplemente estableciendo en la carta de rechazo
que el siniestro ocurrió dentro de ese plazo, con fundamento
en las cláusulas del contrato.
En cambio, cuando se está en los casos de preexistencia,
el asegurador para poder verse liberado de su obligación
de indemnizar, deberá comprobar y demostrar que las causas
del siniestro (enfermedad por ejemplo), existen con anterioridad
al siniestro o ellas son congénitas. Para ello no basta
con las estadísticas que al efecto establezcan revistas
médicas o criterios médicos, sino que por el contrario
deberán ir a los hechos, tanto a los exámenes médicos
practicados con anterioridad a la contratación de la póliza,
como a los efectuados al momento en que se diagnostica la misma
(ocurrencia del siniestro); también deberán ser
analizados los informes levantados por los médicos tratantes
e incluso los informes de los médicos que a tal efecto
contratan las empresas, pero éstos no pueden basarse en
suposiciones (como ocurre en el presente caso) o en estadísticas
(como ocurre en tantos otros), porque en el primero de esos casos
esas suposiciones pueden ser fácilmente desvirtuadas con
pruebas contundentes, y en el caso de las estadísticas
el asegurado podrá estar dentro del porcentaje que sí está cubierto
por la póliza, es decir, que la empresa aseguradora deberá tener
una prueba en su poder que permita determinar eficazmente que
el siniestro es realmente preexistente.
En síntesis, cuando las empresas aleguen la preexistencia
como causa de exclusión de su responsabilidad deben tomar
en cuenta en primer término, que ésta es distinta
a los plazos de espera; en segundo lugar, debe quedar demostrado
que efectivamente se trata de un supuesto de preexistencia, y
no una simple suposición o estadística, y en tercer
lugar, como consecuencia de lo anterior, las empresas de seguros
deben probar que efectivamente el siniestro rechazado es de los
que se enmarca en el supuesto de preexistencia a que se refiere
la póliza de hospitalización, cirugía y
maternidad. |
