Los Fondos Administrados de Salud

Dichos fondos son administrados bajo diversos regímenes que pueden diferenciarse según:

1.- La empresa administradora:

1.1.- Empresas de seguros que manejan estos fondos de manera complementaria a su actividad propiamente aseguradora.

1.2.- Empresas mercantiles.

2.- Según el alcance de la gestión administrativa:

2.1.- En algunos casos la empresa se encarga de otorgar claves para el ingreso del usuario a los centros hospitalarios, realizar los trámites para verificar que el siniestro se encuentre cubierto y el monto de la indemnización, pero la administración de los fondos y el pago de la indemnización la realiza el contratante.

2.2.- La segunda modalidad consiste en que además de la tramitación del servicio, verificación de los siniestros y monto de indemnización incluye, liquidación del siniestro, administración de los recursos o del fondo destinado a tal actividad y pago de los gastos en que se incurra con ocasión de los siniestros.

Dentro de este genero de contratos existen también los fondos de salud constituidos por aportes hechos por varios asociados, conjunta o separadamente de aportes hechos por el patrono o por cajas de ahorro, en los cuales se distribuyen los riesgos entre los asociados o participantes. En estos casos, estamos en presencia de asociaciones de seguros mutuos, regidas por el artículo 365 del Código de Comercio. Esta figura, por expresa voluntad del Legislador, debe ser regulada mediante una ley especial, que establezca el marco normativo de las mutuas y cooperativas.

Los planes de servicios médicos autoadministrados, constituyen modalidades de autoseguro por medio de las cuales, los recursos que iban a ser utilizados en el pago de primas de hospitalización, cirugía y maternidad, son administrados por la empresa, quien se encarga de la inversión de los recursos, administración y prevención de riesgos y liquidación de siniestros. En estos casos los beneficiarios del plan (ordinariamente trabajadores de las empresas) no contribuyen o si lo hacen se trata de cantidades ínfimas en relación con el monto destinado a la actividad. Constituyen modalidades de autoseguro.

Los fondos autoadministrados de salud o pólizas autoadministradas constituyen en realidad una modalidad de autoseguro por parte del contratante, bajo la cual, el patrono o empleador, antes que pagar una prima de seguro, prefiere destinar los fondos a una administración la cual se hace a través de empresas de seguros o de otras empresas o corredores de seguros. La Superintendencia de Seguros considera que cuando la actividad es realizada por los corredores constituye una actividad ilegal, en virtud de que el objeto único de las sociedades de corretaje debe ser la intermediación en las operaciones de seguros y por otra parte, la realización de actividades de este tipo por parte de intermediarios de seguros constituiría competencia ilegal.

En realidad la parte en la cual considera este Organismo debe prestarse más cuidado, la constituyen las empresas que administran esos fondos sin tener ningún tipo de control por parte del Estado Venezolano, las cuales podrían estar realizando actividades de captación ilegal de recursos, y por ende sujetos a las penalidades establecidas en la Ley General de Bancos y otras Instituciones Financieras. En los últimos tiempos este sistema ha tenido un gran desarrollo, y en la actualidad se ha observado un incremento en el número de consultas sobre la implementación de planes a través de los cuales las cajas de ahorro están sustituyendo sus pólizas de hospitalización, cirugía y maternidad por planes administrados de salud, los cuales han sido calificados por la Superintendencia de Seguros como asociaciones de seguros mutuos, regidas por el Código de Comercio.

Otra modalidad que se ha visto en la práctica lo constituye la administración de los recursos destinados a cubrir los riesgos de salud de los trabajadores por parte de la propia empresa, caso específico de PDVSA y sus empresas filiales que en algunos casos han destinado los fondos que anteriormente destinaban al pago de prima a "autoasegurarse" logrando al parecer buenos resultados en los tres años en que tienen bajo este sistema.

En cuanto a la naturaleza jurídica de este tipo de los servicios administrados de salud, debemos señalar que como todo contrato presentan una serie de condiciones o circunstancias que lo configuran y que son indispensables para su existencia y para su validez, llamadas doctrinariamente elementos del contrato.

Desde el punto de vista de la estructura técnica del contrato, sus elementos pueden clasificarse en esenciales (indispensables para la existencia y para la validez del contrato como tal), naturales (aquellos característicos de un tipo normal de contrato) y accidentales (aquellos elementos introducidos por las partes en el contrato para limitar o modificar sus efectos normales).

Para el estudio del contrato denominado servicio administrado de salud, nos centraremos en el análisis de algunos de sus elementos esenciales, los cuales son: causa y objeto.

En cuanto al elementos causa del contrato, lo podemos definir como la finalidad que han perseguido las partes al contratar, la cual debe ser lícita. En el contrato de servicio administrado de salud la causa o finalidad perseguida por el contratante es obtener la prestación de una actividad, que consiste en la administración de una cantidad de dinero determinada (generalmente depositada en un fondo de activos líquidos o bien constituida bajo la figura de un fideicomiso), la cual esta destinada a satisfacer los gastos referentes a hospitalización, cirugía y maternidad efectuados por sus empleados; por otra parte la causa del contrato para la empresa de seguros o la administradora del fondo es la obtención de un lucro como consecuencia de la actividad de administración desplegada por ella.

El objeto del contrato al cual nos hemos referido no es otro que la creación y regulación de una serie de obligaciones tanto para el contratante como para la empresa de seguros o administradora del fondo, por tratarse de un contrato bilateral. El objeto de las obligaciones del contratante son por una parte un hacer, cuya prestación consiste en la constitución y mantenimiento del fondo, y por otra parte un dar que consiste en el pago de un determinado porcentaje a la empresa asegurada o administradora de los bienes, en concepto de contraprestación por la actividad desarrollada por ésta.

El objeto de la obligación de la empresa asegurada o administradora del fondo es una obligación de hacer, consistente en una prestación positiva, la cual no es otra que la administración del fondo antes mencionado, procediendo al pago de aquellos gastos que por concepto de hospitalización, cirugía y maternidad; previstos en el contrato, hayan realizado los empleados del contratante, dicho pago puede efectuarse generalmente a travésde dos modalidades distintas, una de ellas el reembolso al empleado por los gastos que haya efectuado, y la otra consistente en el pago directo a la institución medica hospitalaria que prestó sus servicios al empleado.

Una vez establecidos los elementos esenciales del contrato de servicio administrado de salud (en lo relativo a su causa y objeto) es necesario definir esos mismos elementos en el contrato de seguros, lo que nos permitirá luego de su comparación concluir si el negocio jurídico objeto de este estudio es un contrato de seguros.

El interés ha sido considerado como la causa de los contratos de seguros, el cual debe existir en el momento en que se contrate y subsistir junto con el contrato.

Para el asegurador el interés consiste en la realización de un negocio lucrativo, encontrándose que tanto en el contrato de seguros como en el de servicios administrados o autoadministrados de salud la causa es igual para la empresa aseguradora o administradora, la obtención de un lucro (es necesario observar que la finalidad de obtener un lucro no es característico del contrato de seguros, ya que puede presentarse en gran variedad de contratos).

En el contrato de seguros el interés para el tomador es el de precaverse de un riesgo, mientras que en el contrato autoadministrado de salud la causa para el contratante es la obtención de una prestación que consiste en la administración de una cierta y determinada cantidad de dinero, destinada a satisfacer los gastos referentes a hospitalización, cirugía y maternidad efectuados por sus empleados.

En cuanto al objeto de la obligación del contrato de seguros, la doctrina mayoritaria ha establecido que este elemento está representado por el riesgo y la prima.

La prima representa el objeto de la obligación del tomador, la que podemos definir como la contrapartida de la cobertura del riesgo, en un sentido técnico es la equivalencia actual del riesgo cuya cobertura asume el asegurador. Al analizar el objeto de las obligaciones del contratante en los servicios administrado de salud, observamos que consiste por una parte en un hacer, representado por la constitución y mantenimiento de una determinada cantidad de dinero en un fondo de activos líquidos o un fideicomiso, y por otra una obligación de dar o pago de una suma de dinero como contraprestación de la actividad de administración del fondo por parte de la empresa aseguradora o administradora del fondo.

El objeto de la obligación de la empresa aseguradora en el contrato de seguros es la cobertura del riesgo y una vez ocurrido éste, se hace exigible una obligación de dar consistente en el pago de la indemnización o de la prestación debida. En los servicio administrado de salud el objeto de la obligación de la empresa de seguros o de la administradora del fondo es una obligación de hacer, consistente en la administración del fondo.

De las observaciones anteriores podemos concluir que los servicios administrados de salud no pueden ser considerados como un contrato de seguros en vista que no cumplen con los elementos esenciales de este tipo de contratos, por cuanto la administradora del fondo no asume ningún riesgo, limitándose a la administración de los bienes destinados al pago de los gastos de hospitalización, cirugía y maternidad que hayan efectuado los empleados del contratante, debiendo éste reponer periódicamente el monto establecido cuando el fondo resulte deficitario.

Por otra parte, en los servicios administrado de salud no observamos la existencia del objeto de la obligación del tomador del seguro, consistente en el pago de la prima, la cual conforme al artículo 561 del Código de Comercio es ganada por el asegurador y pude exigirla desde el momento en que los riesgos corren por su cuenta; en el contrato objeto de este análisis, la cantidad de dinero constituida en un fondo por el contratante, es propiedad de éste. Al no existir un riesgo asumido por la empresa de seguros, ésta no podría tener derecho a prima alguna, y la contraprestación que recibe es una remuneración por concepto de la actividad desplegada en la administración del fondo.

De lo anterior podemos concluir que los servicios administrados de salud o administración por tercera parte, consisten en la administración de fondos que son colocados por una persona, generalmente el patrono, con el objeto de cubrir los gastos médicos en que puedan incurrir terceros - beneficiarios. Normalmente esos planes cubren los mismos tipos de gastos médicos que cubren las pólizas de hospitalización, cirugía y maternidad. El constituyente del fondo debe reponer el mismo una vez que éste se agote en una determinada proporción. En estos casos no se traslada el riesgo y no es en consecuencia una operación de seguros.